在第三届 “保险家论道” 行业研讨会上，爱心人寿总经理潘华刚围绕商业健康险从 “费用补偿” 向 “全周期健康服务” 转型议题分享核心观点，结合爱心人寿多年 “保险 + 医疗” 实践路径，针对十五五阶段健康险行业转型痛点、发展方向给出系统性解决方案，为中小险企特色化、专业化发展提供实践样本。

一、行业转型核心判断：跳出理赔思维，回归客户健康本源

潘华刚提出，当前健康险行业转型的核心锚点，是彻底转变单一费用补偿的传统经营逻辑，将 “以客户健康为根本” 作为一切业务的出发点，搭建 “保障服务 + 健康管理” 双轮并行的完整业务体系，这也是保险回归保障本源、适配长寿时代民生需求的必然路径。

他指出行业长期存在的核心发展桎梏：过去行业普遍以理赔支付为核心，保险仅充当事后报销工具，缺失事前预防、事中干预、术后康复全链条服务；产品同质化严重，大多只覆盖住院大额支出，针对慢病、老年、带病人群的精细化保障供给不足，形成明显供需错配。在 DRG/DIP 医保付费改革全面落地背景下，传统百万医疗险增长承压，大众需求已经从 “生病赔钱” 升级为 “少生病、看好病、易康复”，单纯财务补偿型产品已无法匹配市场真实诉求。

对此，潘华刚明确行业变革方向：商业健康险不能局限于医保补充，要转型为全生命周期健康风险管理者，把健康干预、慢病管控、康复护理嵌入保单全周期，实现从 “保疾病赔付” 到 “保健康生存” 的价值跃迁。

二、实践路径：依托医疗资源，落地成熟医险协同生态

作为国内深耕 “保险 + 医疗” 模式的先行者，爱心人寿依托股东自有医疗资源，形成可复制、可持续的一体化运营体系，潘华刚拆解了这套模式的底层逻辑与落地成果。

（一）建立三维平衡运营指标，落地四类成熟协同模式

公司确立 “服务有会员、医院增收入、保险有保费” 三大协同核心指标，打破保险、医疗机构单向合作壁垒，形成利益共生格局，并落地四套标准化医险协同合作模式，打通保险支付与线下诊疗服务的双向通道，解决商保对接医院效率低、服务脱节等行业普遍难题。

（二）聚焦保障薄弱群体，打造专病化健康管理产品矩阵

针对慢病高发、深度老龄化带来的民生保障短板，爱心人寿避开市场同质化竞争赛道，精准布局细分人群保障：推出甲状腺结节、心血管疾病、肠道健康等多款专属健康管理计划，覆盖大量非标体、慢病人群；同时深度参与政策性长期护理保险经办，补齐失能老人照护保障缺口，构建覆盖预防、诊疗、康复、养老的全链条服务能力，填补普惠商业保障空白。

（三）自研健康管理系统，以风险减量反向指导产品创新

潘华刚强调，产品研发不能脱离健康服务能力空谈创新，二者必须深度协同、双向赋能。爱心人寿自主搭建健康管理数字化平台，核心聚焦用户健康风险精准识别、分级分类管控，依托系统沉淀的海量健康数据，反向优化产品责任、定价规则、承保标准，实现 “健康管理数据指导产品设计，保险保障带动健康服务落地” 的闭环，从源头降低整体赔付风险，走出 “重赔付、轻风控” 的行业老路。

三、行业发展深层思考：破解内卷，走差异化特色化路线

针对健康险行业普遍存在的同质化价格内卷、渠道短期化经营问题，潘华刚提出差异化破局思路。

其一，中小险企应放弃规模竞争思维，依托自有医疗、康养资源构建不可复制的服务壁垒，不单纯依靠佣金拉动短期保单销售，转而以线下医疗、慢病管理、长期护理服务打造客户口碑驱动增长模式。对比行业普遍把短期医疗险作为渠道引流 “钩子产品” 的做法，爱心人寿依靠医险一体化服务沉淀长期客户，提升保单续保率与客户生命周期价值。

其二，区分医疗险、护理险核心价值差异，拒绝简单现金赔付同质化竞争。他特别提到，长期护理险的核心竞争力不在于一次性保险金给付，而在于可落地、标准化、专业化的线下照护服务，行业需同步培育规模化专业护理人才队伍，完善护理服务供给体系，才能释放长护险民生价值。

其三，深化多层次保障体系协同，找准商业健康险差异化赛道。基本医保负责普惠基础医疗保障，商业健康险应聚焦医保覆盖不足的领域：慢病长期管理、高端特需诊疗、院外创新特药、失能长期照护等，形成 “医保保基础、商保全周期” 互补格局，避开与基础医保的赛道重叠。

四、十五五行业发展启示：医险融合是高质量发展核心主线

结合潘华刚的完整观点可梳理出十五五阶段商业健康险三大发展趋势，为全行业提供参考：

第一，价值逻辑重构。保险角色从被动支付出纳，转型为健康风险减量管理者、医疗服务生态整合者，健康管理服务不再是附加增值，而是产品核心组成部分；

第二，赛道分层分化。行业将形成清晰分层竞争格局：大型险企覆盖全品类市场，拥有医疗资源的中小险企深耕慢病、老年、长护等细分赛道，依靠特色服务形成核心竞争力；

第三，政策与市场双向驱动。伴随长护险全国建制、健康中国战略持续推进，医险协同、全周期健康管理将成为政策鼓励的主流发展模式，打通医疗、保险、康养产业资源，是行业实现韧性增长的关键抓手。

潘华刚表示，健康险高质量发展是长期系统性工程，行业唯有摒弃短期规模导向，深度绑定医疗服务资源，以客户全生命周期健康需求为核心搭建服务生态，才能穿越行业周期，充分发挥商业保险在多层次医疗保障体系中的民生支撑作用，助力健康中国建设。